Ex-voto retangular vertical, com a parte superior arqueada, em moldura reentrante, marmorizada de azul. Pintura central representando um homem negro, de joelhos e mãos, com uma bengala entre os braços; vestido de casaca e calção escuro, camisa branca e calçado de sapatos pretos. Por trás aparece um banco comprido, sobre o qual tem um recipiente escuro, em formato cônico. Fundo em cortinado vermelho. Visão do lado esquerdo, com Nossa Senhora da Glória, coroada, de pé, em posição frontal e envolvida por nuvens, levando um cetro em uma das mãos, e na outra carregando o Menino Jesus nu. Vestida de túnica e manto azul e vermelho; base com três cabeças de anjos. Inscrição na parte inferior (ver acima). Fundo branco.
